Verwijzers formulier

U kunt uw patiënt via onderstaande verwijzers formulier aanmelden bij Verwijspraktijk Amsterdam Zuid. Verder kunt u ons, indien noodzakelijk telefonisch bereiken op nummer 020 670 2052 of per email.

Na ontvangst van de verwijzing zullen wij zo snel mogelijk met de patiënt een afspraak maken voor een consult. Na dit consult zullen wij u berichten over onze bevindingen. Mocht u nog op of aanmerkingen hebben op het door ons opgestelde behandelplan, dan horen wij dat graag.

    Gegevens tandarts





    Gegevens patiënt






    Gegevens behandeling

    Verwijzing voor:

    Voor verwijzers implantologie:
    Gaarne aangeven of u de suprastructuur door onze implantoloog wil laten vervaardigen