Verwijsformulier tandartsen

  • U kunt uw patiënt via onderstaande verwijzers formulier aanmelden bij Verwijspraktijk Amsterdam. Verder kunt u ons, indien noodzakelijk telefonisch bereiken op nummer 020 670 2052 of per email.
  • Indien u een CBCT-scan verwijzing wilt aanvragen geef dan duidelijk de gebitselementen en reden voor het röntgenonderzoek aan.
  • Na ontvangst van de verwijzing zullen wij zo snel mogelijk met de patiënt een afspraak maken voor een consult. Na dit consult zullen wij u berichten over onze bevindingen. Mocht u nog op of aanmerkingen hebben op het door ons opgestelde behandelplan, dan horen wij dat graag.

    Gegevens Verwijzer





    Gegevens patiënt






    Verwijzing voor behandeling:

    Verwijzing voor CBCT-scan:

    Voor verwijzers implantologie:
    Gaarne aangeven of u de suprastructuur door onze implantoloog wil laten vervaardigen